会诊记录怎么写

会诊记录怎么写

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会诊记录怎么写 篇1

会诊内容： 不明原因发热

患者姓名：xxx

住院号：335463 性别：男 病区/床号：18 住院日期：xxxx-12-25 床位医师：蒋建光、蒋林

入院诊断： 心功能Ⅲ级，扩心病、高血压3级(极高危)、发热待查。双侧上颌窦炎?肺部感染?感染性心内膜炎

当前诊断：

用药历史：头孢曲松、替硝唑、左克，阿奇霉素、头孢米诺钠、青霉素、万古霉素

患者现状：仍发热，血沉111mm/h，4次痰培养阴性，血培养5次均为阴性，

痰找霉菌、TB均阴性，骨髓培养1次阴性，增生性贫血，肺部CT示左下肺感染。肿瘤指标未见异常，血Rt 14.5×10，Hb 由103降至74.8/L，有些耳背。

建议：1、患者先后使用了7种抗生素，患者诉说有听力下降，可能与用药有关，如大环内酯类阿奇霉素使用了8天，阿司匹林使用6天，两药重叠了6天，都有使耳听力下降，所以1月9号换用万古霉素的时候，药师已提醒医生注意万古霉素有耳毒性、肾毒性，随时监测，调整剂量。 9

2、另左克和海超也有肾毒性，海超和万古霉素重叠使用了2天，注意检查肾功能。

3、患者血红蛋白呈下降趋势，不知是否与用药有关。

记录人：陈xx

会诊记录怎么写 篇2

会诊日期： xxxx-12-5 会诊药师： 陈xx

会诊内容： 双侧甲状腺占位，胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄病人，术前术后风险讨论

患者姓名： xxx

住院号：333626 性别：女，63岁 住院日期：xxxx-12-2 病区/床号：一/6 床位医师：许凌云,陈小平 入院诊断： 双侧甲状腺占位，胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄

当前诊断：

用药历史：12.2 9：30 NS250，PN400万单位 ○vgtt bid;5%GS 250ml，海超0.2 ○vgtt bid;5%GNS250，喘定0.5 ○v gtt，qd。

患者现状：因双侧颈部增粗30余年，咳嗽气喘10天，十余天前“上感”后觉呼吸困难，气喘，BP130/86mmHg，Hr80次/min,心律齐，

无杂音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音 。

建议：12.1血Rt,WBC 15.7×109 中性11.70

12.4血Rt,WBC 10.00×109 中性6.6

患者联用两种抗生素，效果明显，建议海超(加替沙星)一天0.4g，qd就行，因为奎诺酮类属于浓度依赖性的，一天一次就行了。

会诊记录怎么写 篇3

会诊日期： xxxx-01-22 会诊药师：陈xx、翁xx 会诊内容：复合伤患者、气管插管、用药情况

患者姓名：xxx 性别： 男 住院日期：xxxx-01-16 住院号：xxxxxxxx 病区/床号：2 床位医师：周xxx(ICU) 入院诊断：左侧颞部急性硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折、多发性肋骨骨折。

当前诊断：

用药历史：罗航(头孢匹胺)、左克0.4

患者现状：昏迷，双瞳散大，光反应消失，B超示胸腔引流通畅，

脾上极液性暗区

建议：

患者昏迷，气管插管，目前合用两种抗生素(头孢匹胺、左克)都是广谱的,注意菌群失调。机械通气、昏迷等危险因素患者的病原菌可为铜绿甲单胞菌、不动杆菌及甲氧西林耐药金葡菌。应选择针对以上细菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培养、药敏，以进一步选择合适抗生素。

记录人：陈xx

会诊记录怎么写 篇4

会诊制度

一、凡遇疑难、危重病例，需要他科协助诊治的，应及时申请会诊。

二、会诊包括科内会诊、科间会诊、急诊会诊、院级会诊、外请专家会诊、多学科联合会诊。

（一）科内会诊：由经治医师提出，科主任召集本科有关人员参加。

（二）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，经治医师填写会诊记录单。

常规会诊应在24小时内完成，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

（三）急诊会诊必须在10分钟内到达，携带必备的器械，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，确因抢救病人不能完成会诊任务的，应即刻向上级医师或科主任报告并通知总值班。

（四）院级会诊：由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加。

一般由申请科室科主任主持，医务科派人参加。

院级会诊流程：

1、会诊前：经治医师将病历资料准备完善，医务科收到申请后，组织各相关科室专家参加会诊。

2、会诊时：医务科工作人员负责协调会诊，被邀请专家准时参加会诊。申请会诊的科室主任主持会诊，经治医师汇报病历，提出提请会诊需要解决的`诊疗问题，上级医师补充；被邀请的专家到病房查看病人，询问病史，仔细查体后进行集体讨论，提出会诊意见，经治医师详细记录，最后由主持人总结发言。

3、会诊后：经治医师书写会诊记录，并将专家会诊提出的诊疗方案和执行情况记录在病程记录中。

（五）外请专家会诊：遇本院不能解决的疑难病例、危重病例或本院无相应学科，或者患者及其家属要求外院会诊的，可邀请外院专家会诊。

外请专家会诊流程：

由科主任提出，经医务科同意，并与有关专家和单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科室科主任主持。申请会诊科室按要求填写《外请专家申请表》和《外请专家会诊反馈表》，报医务科备案。

（六）多学科联合会诊：对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，应实施多学科联合会诊，为患者制定最佳的住院诊疗计划。

恶性肿瘤患者的多学科联合会诊应有肿瘤内科医师和临床药师参加。对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。多学科联合会诊流程参照院级会诊。

三、应邀参加会诊的医师应本着对患者高度负责的态度全力配合，认真阅读病历，仔细查体，积极提供有助于诊断和治疗的意见和建议。

四、各科室要安排好值班工作，确保按规定的时限完成会诊任务。

常规会诊应派主治医师以上人员前往会诊，急会诊在工作时间内派主治医师以上人员会诊，非工作时间先由一线值班医师会诊，根据患者情况必要时请二线医师及时前往会诊，协助处理，完成会诊任务。院级会诊应派科主任或诊疗小组组长参加。

五、单人单科常规会诊和急会诊时，邀请会诊科室的经治或值班医师应陪同会诊，详细介绍病情。

六、按《病历书写基本规范》完成与会诊有关的医疗文书的书写。

单人单科会诊时会诊记录单另页书写，分别由申请医师和会诊医师书写。多学科联合会诊时，由经治医师在病程记录纸上书写会诊记录，紧接病程记录，不需另立单页，但需在横行适中位置标明题目“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员姓名、职称以及会诊医师对病史和体征的补充和诊疗意见等。

七、医务科负责检查会诊制度落实情况，将院内会诊制度纳入医疗质量考核体系中，并与科室奖金挂钩。

危重患者抢救制度

一、抢救工作应由诊疗组长、主治医师或经治（值班）医师组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。

二、参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作常规，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷发生。

三、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示、迅速予以解决。

一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。

四、医护人员要密切合作，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，严格执行口头医嘱制度与流程。

五、因抢救过程中未能及时书写抢救记录的，医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。

六、各种抢救药物、输液输血的安瓿、空袋等用完后要集中放置，以便查对，经医护双方核对记录后方可弃去。

七、抢救车的物品和药品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。

八、危重病人下病危医嘱时，病危通知书一式三份，病人家属签字后，一份交病人家属，一份入病历，一份报医务科。

特殊病情突变的危重病人，应及时电话报医务科或医院总值班。

九、危重患者抢救过程要按照要求记录在病历和《危重患者抢救记录本》内。

死亡病例讨论制度

一、凡死亡病例均应进行病例讨论，一般病例在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后一周内完成。

二、讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，科室医护人员和有关人员参加，必要时邀请医务科及医患办人员参加。

三、讨论中应由经治医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），上级医师（主治医师、副主任医师或主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施及诊治过程中存在的问题进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。

四、讨论记录应详实记录在病历和《死亡病例讨论记录本》中。

疑难病例讨论制度

一、对确诊困难或疗效不确切病例应及时进行疑难病例讨论。

二、讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，本科室有关医护人员参加，必要时邀请相关科室专家参加。

三、对不能解决的疑难病例，报医务科，组织院级疑难病例讨论，必要时请上级医院的专家会诊。

四、疑难病例讨论由主治医师提出，经治住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经治医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经治医师负责记录和登记。

五、讨论情况应详实记录在病历和《疑难病例讨论记录本》内。