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2024年装潢合同

小虾米 2024-10-07 00:42 #合同范本
文章标签 甲方

装潢合同模板汇编六篇

在当今不断发展的世界,随时随地,各种场景都有可能使用到合同,签订合同可以明确双方当事人的权利和义务。知道吗,写合同可是有方法的哦,下面是小编精心整理的装潢合同6篇,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

装潢合同 篇1

合同编号:

委 托 方: 受 托 方:烟台华鑫上海大众汽车销售服务有限公司 (以下简称“甲方”) (以下简称“乙方”)

地 址: 地 址:烟台市芝罘区机场路188号 邮 编: 邮 编: 264004

电 话: 电 话: 0535-6678888

身份证号: 客户服务热线:0535-6679999

鉴于甲方已签订《汽车销售合同》(合同编号:),甲乙双方现就甲方所购车辆的装潢事宜达成如下条款。

2、装潢项目中,如果甲方同意使用非上海大众原厂附件,装潢车辆因为非上海大众原厂附件而产生的任何问题,由甲方全部承担,乙方不承担任何责任。

3、在车主同意的情况下,在安装非上海大众附件时需更改原车电源线路。

二、乙方根据其提供的服务项目收取如下费用:

三、其它说明: 。

四、本合同壹式贰份,甲、乙双方各执壹份。经甲方签字或盖章、乙方授权代表人签字并盖章后生效。 甲方(签章):乙方(盖章):

经办人(签字): 授权代表人(签字):

经办人(签字):签约日期:年 月 日 签约日期:年 月 日篇二:汽车装潢服务合同 汽车装潢服务合同

委托方(甲方): 受托方(乙方):

地址: 地址:

邮编: 邮编:

电话: 电话:

鉴于甲乙双方已签订《汽车装潢合同》甲乙双方现就甲方所购车辆的装潢事宜达成如下条款:

一、 甲方委托乙方协助办理下列汽车装潢服务并同意预付相关费用:

1、装潢项目:东风悦达起亚汽车全系皮椅套安装。

2、装潢项目中,如果乙方在安装过程中对安装车辆造成损伤由乙方全部承担,乙方必须在规定时间内完成安装。

3、甲方必须在当月底付清乙方当月的安装款。

二、服务费:起亚汽车全系皮椅套均为每套590元,大写:伍佰玖拾元整。

三、本合同一式两份,甲乙双方各执一份。经甲方签字或盖章、乙方授权代表人签字并盖章后生效。

甲方(签章):乙方(签章):

经办人(签字): 授权代表人(签字):经办人(签字):

装潢合同 篇2

委托方(甲方):_________

承接方(乙方):_________

工程项目:_________

甲、乙双方经友好洽谈和协商,甲方决定委托乙方进行居室装潢。为保证工程顺利进行,根据国家有关法律规定,特签订本合同(包括本合同附件和所有补充合同),以便共同遵守。

1.工程地址:_________

2.居室规格:房型_________层(式)_________室_________厅_________厨_________卫,总计:施工面积_________平方米。

(1)_________室,计_________平方米;

(2)_________厅,计_________平方米;

(3)_________厨房,计_________平方米;

(4)_________卫生间,计_________平方米;

(5)_________阳台,计_________平方米;

(6)_________过道,计_________平方米;

(7)其他(注明部位)_________,计_________平方米。

3.施工内容:详见本合同附件(一)《家庭装潢施工内容单》和施工图。

4.委托方式:_________

5.工程总天数:_________天

工程开工日期:_________年_________月_________日

工程竣工日期:_________年_________月_________日

工程价款(金额大写)_________元,详见本合同附件(二)《家庭装潢工程材料预算表》。

(1)材料款_________元;

(2)人工费_________元;

(3)设计费_________元;

(4)施工清运费_________元;

(5)搬卸费_________元;

(6)管理费_________元;

(7)税金_________元;

(8)其他费用(注明内容)_________元。

1.工程使用主要材料的品种、规格、名称,经双方认可。详见本合同附件(三)《家庭装潢工程材料决算清单》。

2.工程验收标准,双方同意参照上海市地方标准DB31/T30-1999《住宅装饰装修验收标准》规定。

3.施工中,甲方如有特殊施工项目或特殊质量要求,双方应确认,增加的费用,应另签订补充合同。

4.质量检查监督部门:_________市室内装饰行业协会家庭装潢专业委员会。

5.凡由甲方自行采购的材料、设备,产品质量由甲方自负;施工质量由乙方负责。

6.甲方如自聘工程监理,须在工程开工前通知乙方,以便于工作衔接。

1.乙方须严格按照国家有关价格条例规定,对本合同中所用材料一律实行明码标价。详见本合同附件(二)《家庭装潢工程材料预算表》。甲方所提供的材料均应用于本合同规定的装潢工程,非经甲方同意,不得挪作他用。乙方如挪作他用,应按挪用材料的双倍价款补偿给甲方。

2.乙方提供的材料、设备如不符合质量要求,或规格有差异,应禁止使用。如已使用,对工程造成的损失均由乙方负责。

3.甲方负责采购供应的材料、设备,详见本合同附件(四)《甲方提供装潢材料清单》的内容,应该是符合设计要求的合格产品,并应按时供应到现场。如延期到达,施工期顺延,并按延误工期处罚。按甲方提供的材料合计金额的10%作为管理费支付给乙方。材料经乙方验收后,由乙方负责保管,由于保管不当而造成损失,由乙方负责赔偿。

1.合同一经签订,甲方即应付100%工程材料款和施工工费的50%;当工期进度过半,甲方即第二次付施工工费的40%。剩余10%尾款待甲方对工程竣工验收后结算。(注:施工工费包括人工费)

2024年装潢合同

甲方付清工程价款,详见本合同附件(七)《家庭装潢工程工程结算表》,乙方开具统一发票,向甲方办理移交及发放装潢工程保修卡,详见本合同附件(八)《家庭装潢工程工程质量保修卡》。

甲方在应付款日期不付款是违约行为,乙方有权停止施工。验收合格未结清工程价款时,不得交付使用。

2.工程施工中如有项目增减或需要变动,详见本合同附件(五)《家庭装潢工程工程项目变更表》,双方应签订补充合同,并由乙方负责开具施工变更令,通知施工工地负责人。增减项目的价款,当场结清。

3.甲方未按本合同规定期限预付工程价款的,每逾期一天按未付工程价款额的1%支付给乙方。

4.甲方在居室装潢中,如向银行按揭,须将按揭的凭证及相关文件(复印件)交给乙方。

1.如果因乙方原因而延迟完工,每日按工费的1%作为违约金罚款支付给甲方,直至工费扣完为止。如果因甲方原因而延迟完工,每延迟一日,以装潢工程价款中人工费的1%作为误工费支付给乙方_________元。

2.由甲方自行挑选的材料、设备,因质量不合格而影响工程质量和工期,其返工费由甲方承担,由于乙方施工原因造成质量事故,其返工费用由乙方承担,工期不变。

3.在施工中,因工程质量问题、双方意见不一而造成停工,均不按误工或延迟工期论处,双方应主动要求有关部门调解或仲裁部门协调、处理,尽快解决纠纷,以继续施工。

4.施工中如果因甲方原因要求重新返工的,或因甲方更改施工内容而延误工期的,均需签证,甲方须承担全部施工费用,如因乙方的原因造成返工,由乙方承担责任,工期不变。

5.施工中,甲方未经乙方同意,私自通知施工人员擅自更改施工内容所引起的质量问题和延误工期,甲方自负责任。

1.工程质量验收,详见本合同附件(六)《家庭装潢工程质量验收表》,除隐蔽工程需分段验收外,待工程全部结束后,乙方组织甲方进行竣工验收。双方办理工程结算和移交手续。

2.乙方通知甲方进行工序验收及竣工验收后,甲方应在三天内前来验收,逾期视为甲方自动放弃权利并视为验收合格,如有问题,甲方自负责任。甲方自行搬进入住,视为验收合格。

3.甲方如不能在乙方指定时限内前来验收,应及时通知乙方,另定日期。但甲方应承认工序或工程的竣工日期,并承担乙方的看管费和相关费用。

1.甲方

(1)必须提供经物业管理部门认可的房屋平面图及水、电、气线路图,或由甲方提供房屋平面图及水、电、气线路图,并向乙方进行现场交底。

(2)二次装饰工程,应全部腾空或部分腾空房屋,清除影响施工的障碍物。对只能部分腾空的房屋中所滞留的家具、陈设物等,须采取必要的保护措施,均需与乙方办理手续和承担费用。

(3)如确实需要拆、改原建筑物结构或设备、管线,应向所在地房管部门办理手续,并承担有关费用。施工中如需临时使用公用部位,应向邻里打好招呼。

(1)应主动出示企业营业执照、会员证书或施工资质;如是下属分支机构,也须有上级公司出具的证明;经办业务员必需有法人代表的委托证书。

(2)指派(姓名)_________为乙方工地代表,负责合同履行,并按合同要求组织施工,保质保量地按期完成施工任务。

(3)负责施工现场的安全,严防火灾、佩证上岗、文明施工,并防止因施工造成的管道堵塞、渗漏水、停电、物品损坏等事故发生而影响他人。万一发生,必需尽快负责修复或赔偿。

(4)严格履行合同,实行信誉工期,如果因延迟完工,如脱料、窝工或借故诱使甲方垫资,举查后均按违约论处。

(5)在装潢施工范围内承担保修责任,保修期自工程竣工甲方验收入合格之日算起,为_________个月。

合同生效后,在合同履行期间,擅自解除合同方,应按合同总金额的5%作为违约金付给对方。因擅自解除合同,使对方造成的实际损失超过违约金的,应进行补偿。

1.本合同履行期间,双方如发生争议,在不影响工程进度的前提下,双方应协商解决。或凭本合同和乙方开具的统一发票向_________市室内装饰行业协会家庭装潢专业委员会投诉,请求解决。

2.当事人不愿通过协商、调解解决,或协商、调解解决不成时,可以按照本合同约定向_________仲裁委员会申请仲裁,或向_________人民法院提起诉讼(二者只能选择一种)。

第十一条合同的变更和终止

1.合同经双方签字生效后,双方必需严格遵守。任何一方需变更合同的内容,应经双方协商一致后重新签订补充协议。如需终止合同,提出终止合同的一方要以书面形式提出,应按合同总价款的10%交付违约金,并办理终止合同手续。

2.施工过程中任何一方提出终止合同,须向另一方以书面形式提出,经双方同意办理清算手续,订立终止合同协议后,可视为本合同解除。

1.本合同和合同附件向双方盖章,签字后生效。

2.补充合同与本合同具有同等的法律效力。

3.本合同(包括合同附件、补充合同)一式_________份,甲乙双方及见证部门各执壹份。

甲方(业主)(盖章):_________ 乙方(盖章):_________

住所地址:_________ 企业地址:_________

邮政编码:_________ 邮政编码:_________

工作单位:_________ 法人代表(签字):_________

委托代理人(签字):_________ 委托代理人(签字):_________

电话:_________ 电话:_________

_________年____月____日 _________年____月____日

装潢合同 篇3

委托装修方(甲方)

承接施工方(乙方)

甲、乙双方经友好洽谈和协商,甲方决定委托乙方进行居室装潢。为了保证工程顺利进行,根据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规的规定,双方对室内外装饰装修工程(以下简称工程)签订如下协议:

一、工程内容:

1、工程地点:

2、工程承包方式:双方商定包工包料。

3、工程期限 天,开工日期 年 月 日,竣工日期 年 月 日。

4、合同价款:本合同工程总造价为(人民币大写)

二、甲方义务:

1、提供施工期间的水源、电源。

2、负责调解有关部门的关系。

三、乙方义务:

1、施工中严格执行安全施工,操作规范,防火规定,施工规范及质量标准,按期保质完成工程。

2、严格执行有关施工现场管理的规定,不得扰民及污染环境。

3、保证施工现场的整洁、工程完工后负责清扫施工现场。

四、工程变更:

工程项目施工方式如变更,双方应协商一致,签订书面变更协议,同时调整相关工程费用及工期。

五、材料的提供

1、乙方提供的材料由甲方验收合格,开始施工。

2、材料的标准:根据甲方的要求或价位、材料的品牌、档次、颜色,甲方应提前决定。出现以上问题更改乙方不予负责。

六、工程款支付方式

1、双方约定按以下方式支付工程款。

合同生效后,甲方按下表中的约定直接向乙方支付工程款:

支付方式:双方在合同签订后甲方向乙方首付,工程进度过半甲方应向乙方付中期款,工程完工时经甲方满意付清余款。

首付:中期付:余款:

2、工程款支付要求:如工程款本能按合同履行,造成工期延误乙方不予负责。

3、甲方向乙方出示相关证件:如身份证复印件或身份证号码。

七、合同争议解决方式:

本合同在履行过程中发生的争议由当事人双方协商解决,也可由有关部门调解,协商或调解本成的按下列方式解决。

1、提交 仲裁委员会仲裁。

2、依法向人民法院诉讼。

八、因工程施工而产生的垃圾,由乙方负责运出工程施工现场,并负责将垃圾运到指定的地方。

九、附则

1、本合同经双方签字(盖章)后生效,合同履行完毕后终止。

2、本合同签订后工程不得转包。

3、本合同一式两份,双方各执一份。

4、本合同清单具有同等法律效力。

甲方签字: 乙方签字:

签约地点: 签约日期:

装潢合同 篇4

烟台华鑫上海大众汽车销售服务有限公司

汽车装潢服务合同

合同编号:

委 托 方:

受 托 方:烟台华鑫上海大众汽车销售服务有限公司 (以下简称“甲方”) (以下简称“乙方”)

地 址: 地 址:烟台市芝罘区机场路188号 邮 编: 邮 编: 264004

电 话: 电 话: 0535-6678888

身份证号:

客户服务热线:0535-6679999

鉴于甲方已签订《汽车销售合同》(合同编号:),甲乙双方现就甲方所购车辆的装潢事宜达成如下条款。

一、甲方委托乙方协助办理下列汽车装潢服务并同意预付相关费用:

注:1、以上委托代办项目的费用均以实际发生额为准,由乙方凭出票单位的.凭证与甲方按实结算。

2、装潢项目中,如果甲方同意使用非上海大众原厂附件,装潢车辆因为非上海大众原厂附件而产生的任何问题,由甲方全部承担,乙方不承担任何责任。

3、在车主同意的情况下,在安装非上海大众附件时需更改原车电源线路。

二、乙方根据其提供的服务项目收取如下费用:

三、其它说明: 。

四、本合同壹式贰份,甲、乙双方各执壹份。经甲方签字或盖章、乙方授权代表人签字并盖章后生效。 甲方(签章):乙方(盖章):

经办人(签字):授权代表人(签字):

签约日期:年 月 日 签约日期:年 月 日

装潢合同 篇5

发包方(以下简称甲方):

委托代理人(姓名): 身份证号:

住所: 联系电话:

承包方(以下简称乙方):

单位地址:

委托代理人: 联系电话:

施工队负责人: 联系电话:

依据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规的规定,结合西安市家庭居室装饰装修的特点,甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上,就乙方承包甲方的家庭居室装饰装修工程(以下简称工程)的有关事宜,达成如下协议:

第一条 工程概况

1.1工程地点:

1.2工程装饰装修面积:

1.3工程户型:

1.4工程承包,采取下次第 种方式:

(1)乙方包工、包全部材料

(2)乙方包工、包部分材料,甲方提供其余部分材料

1.6工程期限 日(以水电工作结束的第二天起计算)

开工日期: 年 月 日

竣工日期: 年 月 日

1.7工程款和工程预算表:

(1)工程款:本合同工程造价(人民币)

金额大写:

(2)工程预算表应当以《深圳市家庭装饰工程参考价格》为依据,根据市场经济运作规则,本着优质优价的原则由双方约定,作为本合同的附件。

(3)工程预算表应当与材料质量标准、制作工艺配套编制共同作为确定工程款的根据。

第二条 甲方工作

2.1开工三日前要为乙方入场施工创造条件,以不影响施工为原则。

2.2无偿提供施工过程的水源、电源以及其他约定必要的条件保障。

2.3负责在物业部门办理开工手续,支付所有相关费用并交纳物业部门收取的所有押金。

2.4遵守物业管理部门的各项规章制度。

2.5负责协调现场施工队与邻里之间的关系。

2.6参与工程质量施工进度的监督,参加工程材料验收、隐蔽工程验收、竣工验收。

2.7乙方对甲方提供的《工程预算表》,本合同书,以及工程所设计的设计方案及相关材料负有保密责任。

第三条 乙方工作

3.1施工中严格执行施工规范、安全操作规范、防水规定、质量标准,按期、保质完成合同约定的工程内容。

3.2严格执行市建设行政主管部门施工现场管理规定;

(1)无有关房屋管理部门和物业管理部门审批手续和加固图纸,不得拆改工程内的建筑主体和承重结构,不得加大楼地面载荷,不得改动室内原有热、暖、燃气等管道设施。

(2)不得扰民及污染环境。

(3)负责工程成品、设备和居室留存家具的保护。

(4)保证居室内上、下水管道的畅通和卫生间的清洁。

(5)保证施工现场的整洁,每日完工后清扫施工现场。

3.3应甲方要求,如实告知甲方本合同签定及履行过程中设计的各种标准、规范、设计书,参考价格等有关资料以便查阅。

3.4负责协调现场施工队与邻里之间的关系。

第四条 工程变更

4.1在工程期间对合同约定的工程内容如需变更,双方应当协商一致。由合同双方共同协商变更协议,同时调整相关工程费及工期。工程变更协议,作为竣工结算和顺延工期的根据。

4.2工程施工中如有项目增减或需要变动,详见本合同附件一《工程预算表》,双方签订补充合同,并由乙方负责开具施工变更令,通知施工工地负责人。增建项目的价款,当场结清。

第五条 工期延误

5.1对以下原因造成竣工的日期延误,经甲方确认,工期应当顺延;

(1)工程量变化或设计变更;

(2)不可抗力;

(3)甲方同意工期顺延的其他情况。

5.2对以下原因造成竣工的日期延误,反工费用由甲方承担,工期应当顺延;

(1)甲方未按合同约定完成其应当负责的工作而影响工期的;

(2)甲方未按合同约定支付工程款影响正常施工的;

(3)因甲方责任造成工期延误的其他情况。

5.3因乙方责任不能按期完工的,工期不顺延;因乙方原因造成工程质量存在问题的返工费用由乙方承担,工期不顺延。

5.4判断造成工期延误以“双方认定的文字协议”为确定双方责任的依据。

5.5由甲方自行挑选的材料、设备,因质量不合格而影响工程质量和工期,其返工费由甲方承担,工期顺延;由于乙方施工造成质量事故,其返工费用由乙方承担,工期不变。

5.6在施工中,因工程质量问题、双方意见不一而造成停工,均不按误工或延迟工期论处,双方应主动要求有关部门调解或仲裁部门协调、处理,尽快解决纠纷,以继续施工。

5.7施工中如果因甲方原因要求重返工的,或因甲方更改施工内容而延误工期的,均需签证,甲方须承担全部施工费用,如因乙方的原因造成返工,由乙方承担责任,工期不变。

5.8施工中,甲方未经乙方同意,私自通知施工人员擅自更改施工内容所引起的质量问题和延误工期,甲方自负责任。

第六条 工程验收

6.1在施工过程中分下列阶段对工程质量进行联合验收:

(1)材料验收;

(2)隐蔽工程验收;

(3)竣工验收。

6.2工程完工后,乙方应通知甲方验收,甲方自接到竣工验收通知后三日内组织验收。逾期视为甲方自动放弃权利并视为验收合格,如有问题,甲方自负责任。验收合格后,双方办理移交手续,结清尾款,签署保修单,乙方应向甲方提交其施工部分的水电改造图。乙方未进行水电改造的情况下,乙方不用提供水电改造图。

6.3双方进行竣工验收前,乙方负责保护工程成品和工程现场的全部安全。

6.4双方未办理验收手续,甲方不得入住,如果甲方擅自入住视同验收合格,由此造成的损失由甲方承担。

6.5竣工验收在工程质量方面存在个别的不涉及较大问题时经双方协商一致签订“解决竣工验收遗留问题协议”(作为竣工验收单附件)后亦可先行入住。

6.6本工程自验收合格双方签字之日起,在正常使用条件下室内装饰装修工程保修期限为一年,有防水要求的厨房、卫生间防渗漏工程保修期为二年。

第七条 工程款支付方式

7.1合同签字生效后,甲方按下列表中的约定向乙方支付工程款:

支付次数 支付时间 工程款支付比率 应支付金额

第一次 开工三日前 60%

第二次 工程进度过半 35%

第三次 竣工验收合格 5%

7.2工程进度过半,指工程中水、电管线全部铺设完成,墙面、顶面基层按工序要求全部完成,衣桂、电视柜、电视墙、电脑桌、隔断、立柱、门、窗及相关木制品基层制作安装完成为界定工程过半的标准。

7.3工程竣工验收合格之日起二日内如未有异议,即视为甲方同意支付乙方工程尾款。

第八条 违约责任

8.1合同经双方签字生效后,双方必须严格遵守。任何一方需变更合同的内容,应经双方协商一致后重新签定补充协议。如需终止合同,提出终止合同的一方要以书面形式提出,应按合同总价款的15%交付对方违约金,并办理终止合同手续。经双方同意办理清算手续,订立终止合同协议后,可视为本合同解除。

8.2一方当事人无法继续履行合同的,应当及时通知另一方,并由责任方承担因合同解除而造成的损失。

8.3甲方无正当理由未按合同约定期限支付第二、三次工程款,每延误一日,甲方应当向乙方支付本合同工程造价金额的2‰作为违约金。

8.4由于乙方责任延误工期的,每延误一日,乙方应当向甲方支付本合同工程造价金额的2‰作为违约金。

第九条 附则

9.1本合同经甲乙双方签字盖章后生效。

9.2因不可归责于双方的原因影响了合同履行后造成损失的,双方应该本着公平原则协商解决。

9.3本合同履行完毕后自动终止。

备注:

1、 自竣工验收之日起,计算装饰装修保修期为一年,有防水要求的厨房、卫生间防渗漏工程保修期为两年;

2、 保修期内因乙方施工、用料不当的原因造成的装饰装修质量问题,乙方须及时无条件进行维修;

3、 保修期内因甲方使用、维护不当的原因造成饰面损坏或不能正常使用,乙方酌情收费维修;

4、 本保修单在甲、乙双方签字盖章后生效

甲方(签字): 乙方(盖章):

年 月 日 年 月 日

装潢合同 篇6

甲方:

乙方:

甲、乙双方遵循平等、自愿、公平的原则,就华宁热电有限公司办公室装饰施工达成以下协议:

一 、工程项目内容

(一)工程名称:办公室改造、装饰工程。

(二)工程地点:内蒙古华宁热电有限公司院内。

(三)工程内容:

1、一楼增加轻钢龙骨纸面石膏板墙一道,房间刮腻子,拆二楼组合写字隔断重新安装到一楼。

2、二楼堵门口一个,拆隔断墙一道;二楼原办公室外间由一间改为两间,并且刮腻子。

3、详细做法见附图及说明。

(四)承包方式:包工包料,有增减项目可作调整,没有其他变动外不做调整执行一次包死。

二、合同造价:叁万元整(¥30000元)。

三、工程付款方式

工程开工材料进场后,付工程款5000元,工程验收合格提供建安发票后再付90%元,余10%作为保修金,一年后全部付清。

四、 工期要求

(一)开工日期: 20xx 年 11 月 4 日

(二)竣工日期: 20xx 年11 月 11 日

五、工程质量及验收:

(一)、乙方必须按照设计文件和国家现行的技术标准规范进行施工。

(二)、乙方必须按照现场签证及变更图纸的要求保质、保量完成各项工程。

(三)、按合同约定由甲方提供材料、设备,甲方应在材料进场前通知乙方,双方共同验收办理交接手续。

(四)、按合同约定由乙方提供的材料、设备,乙方应在材料到施工现场前通知甲方,材料不合格的甲方有权通知乙方更换,造成的时间延误,由乙方承担责任。

(五)、凡因乙方原因造成的施工质量不合格的工程,乙方应在甲方规定的时间内无偿返工后达到工程质量验收标准,返工后仍达不到的由乙方承担责任。

(六)、甲方负责检查施工现场工程质量及进度,并配合施工。

(七)、工程验收:由相应的部门进行检查、验收后并出具工程量核定单,以此作为结算的依据。

六、安全要求:

乙方严格按照“安规”进行施工管理,所有进入现场施工的施工人员必须经过安全教育培训,考试合格后方可上岗,若施工人员违规操作,由乙方承担相应的责任。

甲方: 乙方 :

法人代表: 法人代表:

委托代理人: 委托代理人:

年 月 日 年月 日

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